O alfabeto da sepse

A sepse e o choque séptico foram definidos em 2016 (Singer et al. 2016) e o manejo dos pacientes está enquadrado nas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign com sua versão renovada em 2021 (Evans et al. 2021). Usando PubMed, cerca de 15.000 acessos respondem à palavra “sepse” e “choque séptico”, sendo a melhor correspondência uma revisão publicada por Angus e van der Poll no New England Journal of Medicine em 2013.

Como clínicos, enfrentamos sepse e choque séptico todos os dias em nossas unidades de terapia intensiva (UTI). Apesar de nossos esforços, a taxa de mortalidade em 90 dias desses pacientes permanece em até 40% no choque séptico. Temos que combater essa alta mortalidade apenas com antibióticos, um ou dois vasopressores e algumas outras drogas cuja utilidade ainda está em debate.

Neste artigo, o autor fornece a revisão alfabética de sepse e choque séptico com base na experiência clínica pessoal e na escolha. Trata-se de uma abordagem subjetiva, que não depende de processo consensual, rodadas Delphi ou pesquisa bibliográfica.

A – Os antibióticos  são os principais medicamentos na sepse, independentemente da falta de ensaios controlados randomizados sobre seu uso. Eles são usados ​​como tratamento empírico ou como tratamento guiado, dependendo da disponibilidade dos resultados microbiológicos. No choque séptico, eles devem ser administrados o mais rápido possível após o diagnóstico e a amostragem (Evans et al. 2021). Ainda há um debate na sepse em que poucos estudos sugeriram uma associação entre administração precoce e bons resultados (Rüddel et al. 2022), enquanto outros mostraram que um pequeno atraso – 4 a 6 horas – pode ser aceitável (Nauclér et al. 2021) . O equilíbrio entre o uso excessivo que leva ao surgimento de resistência e uma estratégia de grande cobertura para pacientes com suspeita de sepse é um desafio diário na UTI.

Outros: albumina; antifúngicos.

 

B – A respiração é perturbada na maioria dos episódios sépticos. O aumento da frequência respiratória é um marcador clínico de sepse em vários sistemas de pontuação, incluindo o conceito de síndrome da resposta inflamatória sistêmica e o escore de avaliação de falência orgânica sequencial rápida (q-SOFA). Esse sintoma deve ser visto com atenção para o diagnóstico de sepse, devendo-se ter em mente que nem sempre se refere à pneumonia.

Outros: excesso de base; beta-lactâmicos; biomarcadores; pacote .

 

C – A circulação  é a pedra angular que diferencia sepse e choque séptico. A definição de choque séptico é uma sepse associada a uma insuficiência vascular que requer a introdução de vasopressores e um aumento da concentração plasmática de lactato (Singer et al. 2016). É um choque circulatório induzindo uma vasoplegia. No entanto, a microcirculação pode ser prejudicada em uma proporção relativa de pacientes com sepse (Joffre et al. 2020).

Outros: carbapenêmicos; cardíaco; catecolaminas; coagulopatia; confusão; cristalóides; colóides.

 

D – Disfunção  de órgão(s) define a sepse, com base no aumento do escore SOFA (Singer et al. 2016). Esse escore reflete o grau de lesão dos órgãos, facilitando a tomada de decisão do clínico. À beira do leito, o número de órgãos com disfunção é provavelmente um dos mais relevantes preditores de desfechos. No entanto, a “síndrome de disfunção de múltiplos órgãos” não deve ser usada como causa de morte, pois essa síndrome reflete apenas outra lesão inicial que deve ser claramente identificada.

Outros: desescalada; Entrega; dobutamina.

 

E – A identificação precoce  da sepse é um passo crítico para melhorar  os resultados do paciente. Uma vasta literatura apoia que a identificação precoce da sepse, o controle precoce da fonte e o tratamento precoce com antibióticos são fundamentais para salvar vidas de pacientes com sepse e choque séptico (Evans et al. 2021). Diferentes pontuações, como o q-SOFA ou estratégias, incluindo o uso de ultrassom no local de atendimento (Zieleskiewicz et al. 2021), podem facilitar um  diagnóstico precoce. No entanto, enquanto as diretrizes procuram fornecer um tempo específico para cada etapa da gestão, a palavra “cedo” deve refletir “o mais rápido possível”.

Outros: ecocardiografia; ECMO; epinefrina; exame.

 

F – Febre  é encontrada na maioria – mas não em todos – pacientes com sepse. A febre é uma das variáveis ​​que definem a síndrome da inflamação (Walter et al. 2016). No entanto, nem todos os pacientes com sepse desenvolvem febre e aqueles com hipotermia podem ter piores desfechos. Além disso, nem todos os pacientes com febre têm sepse – um grande número tem inflamação, febre relacionada ao câncer, febre induzida por drogas, etc. Finalmente, o controle da febre na sepse é uma questão não resolvida, mas um monte de literatura experimental sugere contra o tratamento isso nesses pacientes. A febre é um sintoma crítico, mas esse sinal pode levar a tratamentos em excesso.

Outros: fibrilação; fludrocortisona; fluido; fluoroquinolona.

 

G – As  trocas gasosas estão prejudicadas em pacientes com choque séptico principalmente devido à acidose metabólica. É fundamental em um paciente que desenvolve sepse prestar atenção às trocas gasosas por amostragem de sangue arterial. Um bom conhecimento das trocas gasosas é um passo obrigatório para o manejo dos pacientes com sepse e choque séptico.

Outros: gênero; glicopeptídeos; grama.

 

H – A hidrocortisona  pode ser usada para compensar um déficit relativo na produção de esteróides em pacientes com sepse. Este medicamento é recomendado em pacientes com insuficiência vascular grave que não responde aos vasopressores de primeira linha (Evans et al. 2021). No entanto, apesar de 20 anos de intensa pesquisa, ainda não há consenso sobre seu uso no choque séptico, com ensaios controlados randomizados positivos contradizendo os negativos. No entanto, baixas doses de hidrocortisona são amplamente utilizadas em pacientes com choque séptico (Téblick et al. 2019).

Outros: proteína de choque térmico; hipotensão; hipotermia; hipóxia.

 

I – A infecção intra-abdominal  é frequentemente identificada como a segunda ou terceira fonte de infecção (Martin-Loeches et al. 2019). Essa fonte de infecção deve ser evocada para cada paciente que desenvolve sepse sem local de infecção evidente. Um atraso no diagnóstico pode levar ao atraso no controle da fonte, resultando em piora do resultado. Vale ressaltar que a infecção intra-abdominal é frequentemente diagnosticada em pacientes com insuficiência respiratória aguda com imagens basais bilaterais na radiografia de tórax e, então, o diagnóstico errado de pneumonia pode causar um atraso fatal para o controle da fonte.

Outros: insulina; interleucina(s).

 

J – Os juniores  devem ser o alvo para aumentar a conscientização sobre a sepse na comunidade médica. Precisamos sensibilizar esses jovens médicos para reconhecer e manejar pacientes com sepse, que continua sendo uma síndrome pouco conhecida e subdiagnosticada. A educação de médicos juniores é provavelmente um passo para melhorar os resultados dos pacientes com sepse.

 

A função K-Renal está prejudicada em um grande número de pacientes com sepse ( Pickkers   et al. 2021). Deve ser determinado usando o método adequado. Na UTI, a diferente fórmula calculada não deve ser utilizada para avaliar o clearance de creatinina. A depuração de creatinina deve ser medida na urina coletada durante 8 a 24  horas usando a fórmula “creatinina urinária/creatinina plasmática x volume de urina). A insuficiência renal aguda é um forte preditor de resultados a longo prazo (Al-Dorzi et al. 2021) .

Outros: calemia.

 

L – Lactato  é o biomarcador mais útil na sepse e choque séptico (Evans et al. 2021). Uma concentração sérica acima de 2,0 mmol/L é uma variável incluída na definição de choque séptico (Singer et al. 2016). O aumento é devido a um desequilíbrio entre as necessidades e as entradas de oxigênio para as células, resultando em uma via anaeróbica. No entanto, os intensivistas devem ter em mente que a concentração sérica de lactato continua sendo o produto de sua produção e sua eliminação. Assim, em pacientes com outras fontes de produção, como músculos (devido à infusão de epinefrina) (Levy et al. 2015), ou aqueles com eliminação diminuída, como aqueles com doença hepática, a interpretação de um aumento do lactato sérico merece uma análise fina. O lactato sérico deve, portanto, ser medido se houver a menor dúvida.

Outros: fígado; pulmão.

 

M – Monitoramento  é definido como a manutenção da vigilância regular ao longo do tempo. O nível de monitoramento necessário em sepse e choque séptico permanece conflitante. Parece seguro usar o monitoramento contínuo da pressão arterial em pacientes com risco de instabilidade hemodinâmica (Evans et al. 2021). O uso de monitoramento contínuo do débito cardíaco está em debate, embora a maioria dos especialistas apoie essa afirmação no choque séptico. No entanto, apenas os dispositivos baseados em termodiluição parecem confiáveis ​​nesses pacientes (Monnet e Teboul 2017).

Outros: mediadores; metabolismo; microcirculação; mitocôndria; mortalidade.

 

N – O óxido nítrico , um radical livre, é o mediador responsável pela vasodilatação ao nível do endotélio. Sua produção está relacionada à resposta pró-inflamatória e ativa a via GMPc, que resulta na desfosforilação da miosina fosfatase. Sua inibição “química” foi avaliada em um grande estudo controlado randomizado que encontrou um aumento da mortalidade no grupo que recebeu o inibidor de óxido nítrico (López et al. 2004). As razões para esta falha – hipertensão no grupo de intervenção, outras funções do óxido nítrico, etc – não são claramente elucidadas.

Outros: norepinefrina.

 

O – O oxigênio  pode ser encontrado em abundância em pacientes com choque séptico, mas seu uso é prejudicado em nível celular devido a vários mecanismos, incluindo lesões mitocondriais e microcirculatórias. Isso resulta em má utilização do oxigênio circulante e possível alta concentração de oxigênio encontrada em amostras de sangue venoso misto ou amostras de sangue da veia cava superior. Os valores elevados das saturações venosas centrais de oxigênio têm sido associados a resultados prejudicados (Textoris et al. 2011). No entanto, o melhor manejo de pacientes com saturações venosas centrais de oxigênio elevadas permanece uma questão de debate.

Outros: resultado.

 

P – Pneumonia é a primeira causa de infecção na UTI e a primeira fonte de sepse. Diferentes tipos de pneumonia são definidos, incluindo a adquirida na comunidade e a adquirida no hospital, que inclui a pneumonia associada à ventilação mecânica. A definição de pneumonia é baseada em uma imagem evolutiva no contexto da infecção (Leone et al. 2018). A sua gestão é enquadrada por várias orientações. No entanto, o diagnóstico da infecção é desafiador, o que resulta em erros frequentes e tratamentos em excesso. 

Outros: parasitas; paciente; penicilina; plasmódio; procalcitonina; piúria.

 

Q – Q-SOFA  foi sugerido para diagnosticar sepse em pacientes ambulatoriais e internados. Consiste em três variáveis, incluindo estado mental, pressão arterial e frequência respiratória (Seymour et al. 2016). Deve servir como um sinal de alerta para identificar os pacientes em risco de sepse para decidir tanto o melhor tratamento, o controle da fonte e a admissão na UTI. No entanto, a utilização desse escore fora do campo da UTI é decepcionante.

Outros: qualidade.

 

R – Familiares  de pacientes com sepse precisam de atenção. Essa síndrome, apesar de ter uma alta taxa de mortalidade, permanece desconhecida pelo grande público. O conceito de infecção grave que atinge vários órgãos e leva à disfunção orgânica é de difícil compreensão, principalmente em pacientes sem histórico médico prévio significativo. Boas habilidades de comunicação são necessárias e dependem de treinamento eficiente (Davidson et al. 2017).

Outros: espécies reativas de oxigênio; respondedores; resistência.

 

S – O controle da fonte , que consiste na redução do processo físico de infecção, é uma etapa crítica no manejo de pacientes sépticos (Martin-Loeches et al. 2019). Qualquer atraso, se o controle da fonte for viável, está associado a resultados prejudicados. Procedimentos mini-invasivos devem ser preferidos nesses pacientes.

Outros: descontaminação digestiva seletiva; sobreviventes; síndrome; sistêmico .

 

T – O trauma  é outro estado inflamatório que pode desencadear sintomas próximos aos da sepse. É interessante destacar semelhanças e diferenças no manejo de pacientes com trauma e sepse. Em primeiro lugar, no paciente traumatizado com sangramento, foi implementada uma investigação sistemática para identificar a causa do sangramento, usando tomografia computadorizada de corpo inteiro (Caputo et al. 2014). Essa estratégia deve ser avaliada em pacientes com sepse, para melhorar a identificação da fonte da sepse. Em segundo lugar, a mortalidade de pacientes traumatizados que desenvolvem choque séptico é menor do que a de pacientes não traumatizados que desenvolvem sepse. As causas dessa diferença podem ser idade, comorbidades, doença subjacente ou disfunção imunológica (Medam et al. 2017).

Outros: terlipressina, fatores de necrose tumoral.

 

U – A ultrassonografia  é essencial para o manejo de pacientes com sepse e choque séptico. Isso facilita a identificação da fonte (pulmões, rins, abdome ), avalia o efeito da infecção em vários órgãos (edema pulmonar), proporciona um olhar mais atento sobre a função cardíaca e possibilita a realização de intervenções terapêuticas como drenagem de abscesso. O benefício é usá-lo à beira do leito ou na enfermaria convencional com insuficiência respiratória ou circulatória (Zieleskiewicz et al. 2021).

Outros: débito urinário.

 

V – Os vasopressores  são o outro tratamento chave no choque séptico com antibióticos. Eles separam sepse e choque séptico além do lactato (Singer et al. 2016). Incluem principalmente catecolaminas, vasopressina e angiotensina 2. Dentre as catecolaminas, a norepinefrina deve ser a primeira escolha, atuando nos receptores alfa (favorecendo a contração dos vasos) e, com menores efeitos, nos receptores beta (favorecendo o inotropismo). A epinefrina tende a ser abandonada como tratamento de primeira linha. A vasopressina é provavelmente a melhor escolha como segunda linha, mas o nível de evidência que apoia esta afirmação permanece baixo. A angiotensina 2 surgiu como uma droga intervencionista eficiente, mas são necessárias evidências adicionais para usá-la nas melhores indicações (Meresse et al. 2020).

Outros: vasopressina.

 

W – Suspensão e retirada  da terapia de manutenção da vida é uma questão crítica na sepse. Os estudos na área devem sempre relatar a taxa de retenção e retirada da terapia de manutenção da vida entre os não sobreviventes. Uma discussão multiprofissional e uma avaliação dos desejos do paciente são necessárias em cada caso (Sprung et al. 2019). A ressuscitação não deve ser um fim em si mesma; a qualidade de vida após a alta da UTI é um desfecho que deve ser constantemente discutido com o paciente ou seus familiares.

 

X – XXXX  foi um medicamento com propriedades anticoagulantes e anti-inflamatórias que criou uma esperança significativa para melhorar os resultados dos pacientes com sepse. Um primeiro estudo controlado randomizado incluindo pacientes em choque séptico mostrou uma redução na taxa de mortalidade em 28 dias de cerca de 6% em valor absoluto (Bernard et al. 2001). Infelizmente, os seguintes ensaios clínicos randomizados não confirmaram esse resultado, notadamente em pacientes com sepse, o que resultou na retirada do medicamento pela empresa.

 

Y – As leveduras  são um agente de infecção que pode causar sepse. Entre as leveduras,  Candida sp . e d  Aspergillus sp.  são os mais frequentemente relatados em pacientes de UTI (Vincent et al. 2020). Os intensivistas devem ter em mente a possibilidade de infecção por leveduras, especialmente em pacientes frágeis, incluindo aqueles que recebem drogas imunossupressoras e aqueles tratados com antibióticos de longa duração (Bassetti et al. 2017). A identificação precoce e tratamentos específicos baseados em diretrizes são fundamentais para melhorar os resultados dos pacientes. Muitas vezes, a simplificação é necessária para escolher o melhor tratamento antifúngico (Chatelon et al. 2019).

 

Z – Pressão Expiratória Final  Zero nunca é indicada no paciente ventilado mecanicamente com choque séptico. No entanto, a melhor pressão expiratória final positiva (PEEP) deve ser definida à beira do leito como uma intervenção personalizada, equilibrando os efeitos positivos na ventilação e os efeitos negativos na hemodinâmica. O primeiro objetivo com a configuração do ventilador é não prejudicar o paciente. Para isso, a estratégia de PEEP alta versus PEEP baixa não faz sentido para os clínicos.

 

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