Delirium in critical illness: clinical manifestations, outcomes, and management | Resumo do artigo

O artigo destaca a importância do diagnóstico acurado, baseado em ferramentas validadas (ex: CAM-ICU ou ICDSC), assim como a busca da causa do delirium;
Apesar não serem ainda muito utilizadas na prática clínica, outras escalas já podem ser utilizadas para avaliar a gravidade do delirium, correlacionando-se com o maior tempo de permanência na UTI e mortalidade intrahospitalar (ex: DRS,CAM-S e CAM-ICU-7);
Modelos de predição já são descritos na literatura, e em geral levam em consideração características clínicas, laboratoriais e de uso de substâncias prévias (ex: PRE-DELIRIC, E-PREDELIRIC, modelo Lanzhou ), entretanto sem grande aplicabilidade clínica até o momento;
Exames complementares apesar de não fazerem parte da rotina do diagnóstico do delirium, poder ser utilizados na busca de causas centrais, em casos específicos (RNM e EEG, por exemplo);
FUNDAMENTAL ENTENDER QUE O DELIRIUM É A MANIFESTAÇÃO DE UM CÉREBRO DISFUNCIONAL: quanto maior o tempo de um órgão em sofrimento, maiores as chances dele ter danos irreversíveis ou prolongados.

O delirium isoladamente é um forte preditor de mortalidade, tempo de permanência hospitalar, reinternação, disfunção cognitiva a longo prazo e aumento dos custos com a saúde;
NENHUM AGENTE FARMACOLOGICO ISOLADO É CAPAZ DE PREVENIR OU TRATAR O DELIRIUM.
A atenção aos pequenos detalhes e o monitoramento são fundamentais para prevenir e tratar;
Trabalhos como o HOPE ICU e o REDUCE falharam em demonstrar benefício do uso profilático de haloperidol. Outros estudos chegaram a demonstrar benefício com o uso de risperidona ou dexmedetomidina profilático. Porém, devido ao perfil predominantemente cirúrgico e a menor gravidade dos pacientes avaliados, a extrapolação desses dados ainda não é possível, sendo necessário mais estudos.

O controle do comportamento hiperativo, assim como de sintomas como ansiedade, medo e alucinações pode exigir o uso de medicamentos, porém não trata a causa do de delirium em si.
O estudo MIND falhou em mostrar beneficio em qualquer um dos desfechos avaliados, comparando haloperidol, ziprasidona e placebo.
Não há evidência do uso de sinvastatina em altas doses para o tratamento do delirium.

A dexmedetomidina demonstrou beneficio marginal na redução das horas livres de ventilação mecânica em um trabalho na Austrália e Nova Zelândia (DAHLIA), sem diferença em outros desfechos.

As medidas não farmacológicas são fundamentais no cuidado do delirium.

Utilizar o mnemônico DR.DRE pode ajudar no raciocínio das causas do delirium (DR= disease remediation; DR=Drug removal – síndrome de abstinência ou delirium droga induzida; E=environment). Lembrar de causas frequentes de delirium na UTI, como por exemplo: Retenção vesical, hipoglicemia, dor e constipação.

Estimulação cognitiva, reorientação, uso de relógios, garantia de um sono adequado, mobilidade precoce, uso de dispositivos auditivos e óculos auxiliam na redução dos desfechos associados ao delirium. O uso de estratégias multifacetadas, com o Bundle A2F ou ABCDEF (A, avaliar, prevenir e manejar a dor; B, despertar diário associado a teste de respiração espontâneo; C, escolha dos analgésicos e sedativos; D, delirium: avaliação, prevenção e manejo; E, Exercícios e mobilização precoce; e F, família engajada) já demonstrou benefício em trabalhos de coorte prospectiva, porém ainda carece de RCTs para validação.

O uso de escalas de dor (Ex: Escala numérica, BPS e CPOT) auxiliam na escolha correta dos analgésicos, evitando o uso indiscriminado de opioides, que também podem levar a delirium. Assim como a escolha do sedativo guiado por metas de sedação com uso de escalas, como a RASS, sempre buscando a menor quantidade necessária.

O drive ventilatório é outro aspecto negligenciado e que por vezes pode levar a delirium. É importante entender e manejar adequadamente os fatores que aumentam a demanda ventilatória (ex: acidose metabólica, febre, ansiedade, sintomas de estresse, dor e dispneia), ajustando parâmetros ventilatórios, se necessário.

Por fim, trabalhos que visem entender o papel de exames como EEG, RNM e líquor, assim como biomarcadores, podem ajudar a entender fenótipos, auxiliando em um tratamento mais adequado no futuro.

Resumo do artigo “Delirium in critical illness: clinical manifestations, outcomes, and management”, publicado na Intensive Care Medicine em agosto de 2021.